Нарушения мозгового кровообращения во всём мире являются серьёзной медико-социальной проблемой. Ежегодно в мире регистрируется около 15 миллионов и 5,5 миллионов человек от них умирает. При инсульте самые явные и видимые глазу нарушения это ограничение двигательной активности. У выживших пациетов в подавляющем большинстве случаев наблюдаются различные гемипарезы, а гемиплегии отмечаются у 10%.

Спастичность: определение и патогенез

Болезнь эта инвалидизирует и моторная недостаточность сопровождается ещё и спастичнностью. Спастичность включает в себя следующие симптомы:

• мышечная слабость;
• утрата ловкости движений;
• мышечные спазмы;
• повышение тонуса мышц;
• повышение сухожильных рефлексов.

Исследования показали, что при поражении только пирамидных путей нервной системы, происходит развитие только пареза в конечностях, а спастичность развивается в результате поломки многих нейрофизиологических механизмов. Самым главным нарушением является поломка механизма дифференцированной регуляции мотонейронов, находящихся в спинном мозге. При этом также происходит нарушение торможения некоторых процессов.

При отсутствии адекватной терапии спастичности на протяжение длительного времени трофические изменения в мышцах, суставах, сухожилиях приводят в негодность опорно-двигательный аппарат, причём необратимо. Из симптомов изменений выделяют:

• замедление передвижения;
• удлинение фазы опоры;
• уменьшение длины и частоты шага;
• формирование асимметрии походки;
• появление высокого риска падений;
• развивается патологическая установка стопы;
• появляются признаки остеопорза и остеоартроза. У 15-20% пациентов, перенёсших инсульт, наблюдаются явления артропатии в сочетании с гемипарезами. Такие изменения формируются к 1-3 месяцу постинсультной жизни. Кроме того паретическая конечность может быть причиной растяжения суставной сумки с развитием мучительных болевых синдромов.

В связи с этими изменениями медицина постоянно находится в поиске наиболее эффективных методов коррекции данного состояния. Задачами такой терапии должны быть:

• приведение к норме тонуса мышц позвоночника;
• формирование баланса между мышцами-сгибателями и мышцами-разгибателями;
• стабилизация отделов позвоночника и конечностей. Которые были вовлечены в болезнь.

Лечебные мероприятия

Если настрой на лечение у пациента снижен, это может не привести к положительным результатам, даже при правильно назначенной медикаментозной терапии и проведении ЛФК. Пациент сам просто обязан быть оптимистом и идти к намеченной цели, иначе ничего не получится.

Спастичность после корректируют для того, чтобы улучшить функциональность конечностей и привести пациента к нормальной жизни, а не существованию инвалида.

Принципы успешной реабилитации

В реабилитационных мероприятиях всегда пользуются следующими принципами:

• начало должно быть ранним - в первые дни после случившегося инсульта;
• длительность реабилитации. Перерывы не допускаются;
• систематичность;
• комплексность;
• участие в реабилитации пациента и членов его семьи должно стоять на первом месте.

В ходе реабилитации обязательно проводится мониторирование двигательной активности. Программы реабилитации всегда индивидуальны для каждого пациента.

Основные методы лечения спастичности

Из основных методик лечения можно отметить:

• лечебную физкультуру;
• физиотерапевтические процедуры;
• массаж;
• применение миорелаксантов;
• использование баклофеновой помпы;
• хирургические операции;
• ботулинический токсин типа А.

Успех лечения зависит во многом от степени повреждения нервной системы и сроков от начала терапии. Существует зависимость: чем меньше парез и чем более раннее начало лечения, тем более стойким будет результат.

Лекарственная терапия

Основными медикаментозными средствами считаются миорелаксанты, которые входят в состав общей программы реабилитации. Но не стоит забывать, что:

• гипертонус разгибателей ног нередко способствует прямохождению;
• после снижения спастичности не всегда пациентами отмечается улучшение состояния при выраженных паретических изменениях в конечностях;
• нормализация мышечного тонуса у больных с нарушениями когнитивной сферы не всегда будет приводить к увеличению двигательной активности, однако уход за больным может быть облегчен.

Достаточно часто в качестве миорелаксанта используется сирдалуд. Он является миорелаксантом центрального действия, то есть воздействует на центральную нервную систему, а точнее на адренергические рецепторы. Мышцы расслабляются вследствие тормозящего воздействия на интернейроны спинного мозга. Сирдалуд в своей классической форме выпуска используется 3-4 раза в сутки, что не совсем удобно. Поэтому был разработан сирдалуд МР, который имеет в капсуле 6 мг и активное вещество высвобождается постепенно, что автоматически сокращает число его приёма в сутки до одного раза. При этом пациенты становятся более приверженными к лечению в связи с таким режимом приёма препарата.

Лечение пациента немедикаментозным способом

Пациентам в большинстве случаев приходится учиться заново ходить, говорить и . Однако существуют противопоказания для активной двигательной реабилитации, о которых стоит рассказать перед изучением вопроса собственно реабилитации. Из противопоказаний выделим:

• тяжёлые эндокринные заболевания;
• риск и высокая вероятность тромбоэмболий;
• дыхательная и сердечная недостаточность 2-3 степени с нарушениями ритма;
• злокачественные опухоли;
• угроза кровотечений;
• открытые формы туберкулёза лёгких и других областей;
• психические заболевания;
• почечная недостаточность.

Лечение движением

Лечение движением по-научному называется кинезиотерапией. Это направление широко используется для коррекции постинсультной спастичности. В кинезиотерапию входят:

• Лечебная гимнастика. Проводится тренировка паретических конечностей. В основном все упражнения направлены на то, чтобы расслабить мышцы поражённой конечности, на восстановление возможности больного самостоятельно сидеть, стоять и ходить, на предотвращение формирования контрактур. Используется пассивная и пассивно-активная формы гимнастики. Первая не предполагает активного участия пациента. Вторая же проводится при непосредственном его участии. Активная гимнастика заключается в напряжении мышц, противопоставляющихся спастичным мышцам, то есть мышц-антагонистов;
• Лечение положением. Этот метод направлен на уменьшение и предупреждение развития контрактур, то есть тугоподвижности мышц и суставов. К примеру, проводят упражнения для здоровых пук или ног, упражнения для дыхательной мускулатуры (надувание шарика), дабы улучшить кровообращение и насыщение организма кислородом. Все эти мероприятия способствуют и профилактике тромбоэмболических осложнений.

Каждое занятие пациента должно проводиться под контролем артериального давления и пульса.

Массаж мышц

Массаж проводится по определённым правилам:

• Спастичность мышц необходимо устранять путём поглаживаний. Кроме того проводится и точечный массаж для воздействия на рефлексогенные зоны;
• Мышцы-антагонисты растирают и разминают.

Меня очень часто просят рассказать о спастике после инсульта и о том, как с ней бороться. На этот вопрос до сих пор нет 100%-но универсального ответа. Сегодня я постараюсь ответить на вопросы: как возникает спастика после инсульта и как её лечить медикаментозно.

Что такое спастика после инсульта?

Спастика после инсульта (спастичность мышц) – это гипервозбуждение рефлекса растяжения, возникающего из-за синдрома верхнего мото-нейрона.

Откуда берется спастика после инсульта?

Мышцы человека, не страдающего спастикой после инсульта, во время любого действия (движение, поддержание позы) работают согласованно – одни растягиваются (агонисты), другие сокращаются (антагонисты). Причем, большая часть движений осуществляется бессознательно. Человеку не нужно думать, как изменить тонус мышц, чтобы сделать шаг. Эти процессы происходят автоматически на уровне спинного мозга. Одним из рефлексов, позволяющих бессознательно осуществлять движения — рефлекс растяжения.

Чтобы стало понятно, вспомните прием у невролога.

Врач стучит молотком по рукам и ногам, во время воздействия, руки и ноги самопроизвольно двигаются. Этот процесс обычно особенно нравится пациентам. Но что происходит? Доктор стучит по мышечному сухожилию, в момент воздействия молотка оно растягивается.

Гиперрастяжение сухожилия дает сигнал о том, что нужно запустить мышцы-антагонисты, чтобы растянутую мышцу вернуть в прежнее состояние. Это моментальная реакция, которая выражается в движении рук и ног в ответ на воздействие молотка. Данная рефлекторная дуга замыкается на уровне спинного мозга, в ней не участвует головной мозг. Но в повседневной жизни, во время движения, головной мозг всегда контролирует этот рефлекс.

Если человек не страдает спастикой после инсульта, во время движения (особенно во время резких, быстрых действий) мышцы постоянно растягиваются, но реакции, как при воздействии молотка не происходит. Головной мозг посылает специальные тормозящие импульсы, которые не дают рефлексу гипервозбуждаться. Во время сосудистой катастрофы гибнут клетки, которые посылают эти импульсы и рефлекс выходит из-под контроля. Возникает спастика после инсульта.

Механизм спастики после инсульта

Рефлекс постоянно возбуждается, любое растяжение вызывает нарастание мышечного тонуса и возникновению спастики после инсульта. Мышцы склонные к вялости – растягиваются (разгибатели руки, сгибатели ноги), мышцы склонные к напряжению – напрягаются (сгибатели руки, разгибатели ноги). Это напряжение, повышение мышечного тонуса и является спастикой после инсульта. Мышцы просто не могу расслабиться, т.к. на них постоянно воздействует рефлекс растяжения.

Как бороться со спастикой после инсульта?

На спастику после инсульта нужно обязательно воздействовать медикаментозно.

Медикаментозное лечение спастики после инсульта.

Подбор препаратов, воздействующих на спастику после инсульта, требует терпения. Нужно постепенно наращивать дозу, смотреть, как он воздействует на мышечный тонус. Если не работает – менять, опять наращивать дозу и смотреть.

Существуют 2 группы препаратов, которые могут воздействовать на спастику после инсульта:

Препараты центрального действия – обеспечивают торможение рефлекса посредствам центральной нервной системы.

• небензодиазепиновые транквилизаторы (Диазепам, Клоназепам),
• антиконвульсанты (Финлепсин, Габапентин, Прегабалин),
• альфа-адреномиметики (Клонидин).

У данных препаратов есть один минус – их прием может вызывать седативный эффект, снижение памяти, внимания, интеллекта, головокружение. Это может негативно сказываться на реабилитации. Постепенное наращивание дозы поможет снизить вероятность возникновения этих побочных эффектов.

Препараты периферического действия – “гасят” рефлекс растяжения на уровне спинного мозга. К ним относятся всем известные миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд, Баклофен). Минус препаратов – общее снижение мышечного тонуса. Т.е. они снижают тонус и в спазмированных, и в растянутых мышцах. Поэтому, их прием должен обязательно сочетаться с гимнастикой.

Лечение спастики инъекциями ботулотоксина.

Следующим этапам воздействия на спастику после инсульта является применение инъекций ботулотоксина (Ботокс, Диспорт, Ксеомин). Это показано, когда тонус очень большой и другие методы не помогают. Ботулотоксин действует на уровне мышцы, блокируя импульсы рефлекса растяжения.

Очень важный момент – после инъекции ботулотоксина в течении 3-х месяцев нужно активно заниматься гимнастикой, иначе эффект будет не стойкий.

Для цитирования: Широков Е.А. Инсульт и мышечный гипертонус // РМЖ. 2011. №15. С. 963

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Число больных, перенесших инсульт, в РФ увеличивается и в настоящее время превышает 1 млн. человек . Наиболее значительные последствия сосудистых мозговых катастроф связаны с нарушениями движений. Парезы и параличи, нарушения координации движений требуют комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление навыков самообслуживания и социальной адаптации. Восстановление утраченных двигательных функций происходит довольно активно в течение первых месяцев после мозгового удара, в дальнейшем темпы восстановления снижаются. Как правило, уже первые недели восстановительного периода характеризуются заметным уменьшением степени пареза, увеличением силы и объема движений. Однако в этот период у многих больных возникает другая проблема - нарушения мышечного тонуса. Нарас-тает спастичность (С), которая существенно ограничивает результаты реабилитации и нередко становится препятствием к восстановлению двигательной активности. Тонус повышается в разных мышцах в различной степени. Это приводит к тому, что рука приобретает устойчивое положение со сгибанием в локтевом суставе и лучезапястном суставе. Нога при центральных параличах, важным признаком которых является гипертонус, напротив, чаще всего оказывается разогнутой. Спастичность приводит не только к формированию устойчивых патологических поз, но и способствует патологическим изменениям в суставах. Как правило, больные страдают от артрозов и анкилозов, болей в суставах не меньше, чем от парезов.

Развитие С при повреждениях структур центральной нервной системы связывают со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны . Сни-жение тормозных влияний на спинальные структуры объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей головного мозга, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта . В условиях ослабления кортикоспинальных стимулов, как правило, можно наблюдать и дисфункцию экстрапирамидной системы. Одним из ведущих механизмов формирования С следует считать растормаживание тонического рефлекса растяжения. Возникающие при мышечной гипертонии вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах усиливают двигательные расстройства, в связи с этим сопротивление пассивному движению зависит не только от нарушений мышечного тонуса, но и от изменений мышц, в которых часто можно обнаружить признаки атрофии. Изолиро-ван-ное поражение пирамидного пути, как правило, не вызывает гипертонуса, а приводит лишь к парезу. Однако при ОНМК обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других структур, таких как кортико-ретикуло-спинальный тракт, что и приводит к неизбежным нарушениям мышечного тонуса. Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют устойчивой перестройке двигательного стереотипа . Этому способствуют вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении . Знания о патогенезе тонических расстройств, возникающих в связи с ОНМК, необходимы для понимания механизмов действия лекарств, большинство из которых имеют так называемый центральный механизм действия.
Обнаружить первые признаки нарастающих мышечно-тонических расстройств удается уже в первые часы после инсульта. Нередко они характеризуются снижением мышечного тонуса. Однако через несколько дней спастичность становится заметной и нарастает вместе с восстановлением движений. Функци-ональ-ное состояние мускулатуры, мышечный тонус оцениваются при стандартном неврологическом осмотре больного, в процессе наблюдения за активными движениями, при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела. Спастичность характеризуется повышением мышечного тонуса, препятствующим расширению объема движений. Каждый раз при выполнении простейших движений больному приходится преодолевать сопротивление напряженных мышц, что усугубляет картину пареза или паралича. Характерным клиническим признаком С является ее изменение в процессе исследования - тонус возрастает при пассивном растяжении мышцы, причем увеличение мышечного сопротивления напрямую зависит от скорости пассивного движения. Частым признаком, выявляющим дистонию, является неравномерность мышечного тонуса во время сгибания и разгибания конечности - феномен «складного ножа». Степень нарушений мышечного тонуса может существенно изменяться в течение дня, под влиянием внешних и внутренних факторов (погоды, эмоционального состояния больного, температуры окружающей среды). Для больных, перенесших инсульт, характерно изменение тонуса в зависимости от положения конечности, физической нагрузки, ее характера и интенсивности. Гипертонус может задержать восстановление после инсульта, поскольку при выраженных мышечных дистониях повседневная активность больного ограничивается пределами постели: при любых попытках перейти в вертикальное положение - стойкое напряжение мышц препятствует перемещению и заставляет больного вновь вернуться в горизонтальное положение. Возникают и другие осложнения постинсультного периода — ограничение подвижности в суставах, артроз-артриты и связанные с ними болевые синдромы. Мышечная дистония оказывает существенное влияние на статику позвоночника, что в некоторых случаях становится самостоятельной проблемой (люмбалгии, торакалгии, вертеброгенные радикулопатии). Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении пациента с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет высокий мышечный тонус функциональные возможности пациента? В целом функциональные возможности конечности у пациентов с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части пациентов при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже падениям . Перед тем как начать коррекцию гипертонуса, необходимо определить возможности лечения в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств . Чем меньше сроки с момента инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный С. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение улучшит двигательные функции . Для клинической оценки мышечного тонуса и контроля эффективности лечения в практических целях используется модифицированная шкала Эшуорта (табл. 1).
Принципы коррекции спастичности в постинсультом периоде основаны на следующих положениях:
- патологически повышенный тонус мышц следует снижать во всех случаях для предупреждения необратимых изменений в мышцах и суставах и ускорения процесса реабилитации;
- лечение необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых признаков С;
- длительность лечения определяется восстановлением двигательной активности больного.
Лекарственная терапия мышечных дистоний у больных, перенесших инсульт, основана на применении миорелаксантов. Перед назначением миорелаксантов необходимо установить, насколько повышение мышечного тонуса затрудняет движения. В некоторых случаях (особенно в раннем восстановительном периоде) гипертонус помогает больному сохранять опору на паретичную конечность - тогда назначение миорелаксантов может быть отсрочено. Однако эта особенность, как правило, требует внимания в течение короткого периода времени - во время первых попыток больного восстановить навыки ходьбы. В дальнейшем снижение мышечного тонуса играет более важную роль в программах комплексной реабилитации, поскольку позволяет расширить объем движений.
Чаще всего для лечения спастических синдромов используется толперизон. По своей химической структуре препарат близок к лидокаину. В основе действия лекарства — блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов. Кроме того, препарат оказывает центральное холинолитическое действие, обладает спазмолитической и умеренной сосудорасширяющей активностью. Толперизон снижает повышенный мышечный тонус и ригидность мышц при спастических парезах, улучшает произвольные активные движения, нормализует периферическое кровообращение, обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием. Его применение в адекватных дозах приводит к усилению местного кровообращения. Основным противопоказанием к применению является миастения и непереносимость лидокаина. Обычно начало лечения приходится на 2-3-ю неделю инсульта - период активизации больного. При появлении первых признаков спастичности назначают 50-100 мг препарата в сутки, что в большинстве случаев облегчает движения. В более поздние периоды заболевания, с формированием стойких спастических парезов, требуются и более высокие дозы миорелаксантов. В тяжелых случаях нарастающей спастичности используется внутримышечное введение препарата по 100 мг 2 раза в сутки. Таблетки по 50 и 150 мг позволяют действовать в широком диапазоне терапевтических доз для достижения необходимого эффекта. Сосудорасширяющее действие толперизона может оказаться полезным при выраженных атеросклеротических изменениях сосудов нижних конечностей. Пре-парат хорошо сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами. Важно отметить, что препарат не вызывает общей мышечной слабости. Седатив-ным эффектом толперизон не обладает.
Для коррекции спастичности различного генеза используются и другие средства: тизанидин, баклофен, дантролен и бензодиазепины. Основанием для применения этих антиспастических средств (или миорелаксантов) служат результаты двойных слепых плаце-бо-контролируемых рандомизированных исследований, показавших безопасность и эффективность этих лекарственных средств . Анализ исследований, посвященных сравнению использования различных антиспастических средств при разнообразных неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью, показал, что тизанидин, баклофен и диазепам примерно в одинаковой степени способны уменьшить спастичность .
У пациентов, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нерв-но-мы-шечной передачи. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и при легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки . Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано высокой стоимостью препарата.
Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.
Возможно и хирургическое пособие при постинсультной спастичности. Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях - на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах . Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Опера-ция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна, связана с высоким риском осложнений, а поэтому используется редко. Зна-чи-тельная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Итак, лекарственная коррекция мышечных дистоний проводится в основном миорелаксантами, но в необходимых случаях для снижения мышечного тонуса возможно применение представителей других лекарственных групп, действующих на разные уровни патологического процесса. В каждом конкретном случае схема лечения и дозы лекарственных средств определяются индивидуально.
Необходимо отметить, что коррекция мышеч-но-тонических нарушений достигается комплексным лечением, которое включает правильно организованную и систематичную лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию . Больным, перенесшим инсульт, обычно рекомендуются упражнения нескольких видов. Исполь-зу-ются так называемые общетонизирующие и дыхательные упражнения (способствующие улучшению общего состояния организма), упражнения для улучшения координации и равновесия, для восстановления силы парализованных мышц, а также приемы для уменьшения мышечного тонуса. Наряду с лечебными упражнениями используют также укладки или лечение положением, при котором больного специальным образом укладывают в постели так, чтобы создать наилучшие условия для восстановления функций его руки и ноги .

Литература
1. Гусев ЕИ. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 3-7.
2. Парфенов В.А. Спастичность в кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. - М.: Каталог, 2001 - с. 108-123.
3. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. - 2005; 86: 308-11.
4. Широков Е.А. Сирдалуд в комплексной терапии хронических болевых синдромов//РМЖ, 2006; 4:240-242.
5. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. //Neurology. 1994;11 (9): S6-S11.
6. Хатчинсон Д.Р. Тизадинин с модифицированным высвобождением (обзор).//РМЖ, 2007;12: 1- 4.
7. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Издательство «Миклош». - 176 с.
8. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. 2001; 32: 2127-31.
9. Камчатнов П.Р. Спастичность — современные подходы к терапии. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=20428
10. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. 2000; 31: 2402-06.
11. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: 1194-9.
12. Ward A.B. A summary of spasticity management - a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2002; 9(1): 48-52.

Снять спастику после инсульта оказалось чрезвычайно трудно. Дело в возникающем противоречии. Мы упёрто восстанавливали силу и выносливость. Делали это с помощью специальных упражнений с высокой нагрузкой и кучей повторений.

Для лечения спастики это помеха и вред. При снятии спастики нужен расслабляющий массаж и легкие движения в упражнениях. Что бы продолжить восстановление после инсульта надо проводить взаимоисключающие занятия. Но мы придумали простое решение. Сделать две группы занятий.

Первая: для восстановления силы и выносливости. Вторая для лечения спастики, восстановления равновесия и координации. Решение оказалось очень правильным. Правда мы допёрли до него не сразу и некоторое время делали упражнения для снятия спастики вместе с упражнениями на силу и выносливость. Вовремя заметили, что от активных упражнений спастика усиливается.

Что из себя представляет спастика

Проявляется спастика в скованности. Невозможно сделать быстрое или резкое движение. Постоянно напряженные мышцы блокируют свободу . Чувство словно ты сильно заржавевший Терминатор))).
Напряжение приводит к скорой утомляемости.

Восстановление после инсульта может быть фактически заблокировано спастикой. Трудно восстанавливать навыки, когда конечности словно связаны резинками и всегда находятся в напряженном, неестественном положении. Для снятия спастики после инсульта мы применяем элементарные упражнения. Главное делать их легко, без напряжения.

Спастика мышц — это непроизвольное их сокращение, судороги или спазм вследствие нарушения проводимости нервных импульсов после травмы спинного и головного мозга.

Чаще это состояние проявляется ночью, но так же может существенно затруднить жизнь днем.

Механизм образования спастичности

Основной причиной формирования судорог специалисты называют дисбаланс тормозного влияния двигательных элементов коры головного на клетки в структуре спинного мозга.

Закономерным итогом становится растормаживание тонического рефлекса – формируется мышечная спастика в пораженных травмой конечностях человека.

В нормальном состоянии человеку не приходиться задумываться об очередности производимых в мышцах явлениях: какие из них сначала требуется сократить, затем расслабить – наш мозг довел подобную деятельность до автоматизма.

После инсульта или травмы происходит гибель клеточных элементов, несущих ответственность за специальные тормозящие импульсы в двигательных нейронах головного и спинного мозга. Рефлекторная дуга: конечность – спинной мозг – головной мозг перестает быть единой системой – происходит нарушение координации.

Спазмы формируются далеко не сразу – на протяжении недель , и даже месяцев. Приводит к значительным вторичным изменениям в мышцах и суставах – усиливает отрицательное воздействие парезов на двигательную систему.

Степень выраженности спастики конечностей

Первые признаки начала формирования спастики мышц наблюдаются в первые же сутки после травмы, а в последующем имеют тенденцию к усилению.

Изменяться степень выраженности может под неблагоприятным воздействием негативных факторов, к примеру:

• при изменении эмоциональной настроенности – наличии у человека склонности к депрессивным состояниям;
• при изменении погодных условий – колебание параметров температуры либо освещенности;
• при чрезмерной физической перегрузке, вызванной ранней физической активностью пострадавшего, вопреки рекомендациям врача.

При усилении интенсивности нагрузки на мышечные волокна в конечностях, происходит затруднение их двигательной активности, наблюдаются симптомы болевых ощущений в них, различной степени выраженности.

По степени выраженности спастики различают следующие формы:

Спастика ног в легкой форме проявляется быстрой утомляемостью мышц голеней, ощущение «забитости мышц», от физической деятельности, ходить при этом легче становится на каблуке, затем становится затруднительно потянуть к себе пальцы ног и разогнуть ее в колене.

В тяжелой форме спазма: одна или две ноги фиксируются в согнутом в коленном или тазобедренном суставах, а стопа выворачивается внутрь или наружу. При хождении без специальной обуви или , могут возникнуть деформации или контрактуры.

Проявление спастике рук в легкой форме: затруднено разгибание
пальцев и выпрямление руки в локтевом суставе, признаком тяжелой формы является согнутые в локтевом и плечевом суставах, кисть при этом сжата в кулак.

Если спастика присутствует долгое время без лечения, развивается контрактура, то есть сустав фиксируется не в физиологическом для организма состоянии.

В дальнейшем же, спазм будет иметь лишь отрицательное влияние на проведение восстановительных мероприятий. Помимо конечностей, будет ухудшать восстановление и в позвоночнике: повышение тонуса мышц вызывает болевые ощущения в спине – симптомы вертеброгенного радикулита.

Специалисты отмечают: чем раньше было начато адекватное лечение современными препаратами, а также, чем меньше выраженность спастики– тем лучше будет прогноз реабилитационных мероприятий.

Даже, если симптомы значительно выражены, а лечение судорог в силу определенных причин начались в более поздний временной промежуток – уменьшение спастики существенно улучшает общее самочувствие.

Как нужно лечить спастику разными методами

Наиболее важным требованием, предъявляемым к лечению, является его максимально возможная безболезненность, поскольку боль многократно усиливается спастикой.

Важным моментом является и контроль за деятельностью тазовых органов – предупреждение воспалительных проявлений в них, а также своевременно проводить мероприятия по предупреждению возникновения контрактур и .

Комплекс современного лечения по избавлению от спастики:

• лекарственная тактика (мидокалм, баклофен);
• методики;
• ортезирование;
• хирургическая коррекция.

Комплекс лечения подбирается только индивидуально, в прямой зависимости от локализации очага и степени выраженности спастики. Необходимо учитывать и технические возможности медицинского учреждения.

Спастика после инсульта или травмы головного мозга обязательно требует медикаментозного воздействия. Лечение должно проводиться поэтапно – с постепенным наращиванием лечебной дозы медикаментов, возможно заменой препарата.

На сегодняшний день востребованы две подгруппы:

1. Препараты с центральным механизмом воздействия на негативный очаг – торможение рефлекса.
2. Препараты периферического воздействия – существенно снижают рефлекс растяжения на уровне элементов спинного мозга: миорелаксанты.

Как и у иных подгрупп даже самых современных препаратов, у вышеперечисленных имеют свои противопоказания, поэтому их назначением должен заниматься только высококвалифицированный специалист невролог.

Ортезирование и гипс

Лечение спастики длительной укладкой конечностей человека, в такое положение, когда мышцы оптимально растянуты, а тоническая рефлекторная активность уменьшена, именуется специалистами ортезированием. Оно способствует снижению гипертонуса в конечностях – патологические симптомы удается многократно уменьшить.

При выраженной спастике рекомендуется даже наложение специальной гипсовой лангеты либо шины – для предотвращения развития контрактуры. Именно шина фиксирует конечность в наиболее приемлемом положении — при котором мышечные волокна располагаются в растянутом положении.

Лечение ортезированием проводится от одного до двух часов, в прямой зависимости от ощущений человека – при усилении болевых ощущений, процедуру заканчивают.

Физиотерапия при скованности мышц

• локальное использование холода – способствует понижению чрезмерных рефлексов и максимальному увеличению объема движений, улучшению деятельности мышц;
• локальное использование тепла – отлично способствует временному понижению тонуса. осуществляется при помощи озокеритовых или парафиновых аппликаций, курс – не менее двадцати процедур;
• нервных окончаний – превосходная методика, позволяющая добиться максимального ответа в пораженных участках, продолжительность лечебного курса назначается специалистом.

ЛФК разработка

Лечение с помощью упражнений, направленных на оптимальное расслабление волокон в мышцах – давно проверенный, успевший себя отлично зарекомендовать реабилитационный прием лечения спастики.

Дозированное лечебное растягивание позволяет на пару часов понизить их тонус, максимально увеличить объем движений в пораженных конечностях.

Кинезиотерапевт знает, что снижение тонуса будет наблюдаться лишь определенное время а потому его необходимо эффективно использовать для проведения иных комплексных упражнений, которые были затруднены из-за спастики.

Хирургическое вмешательство определяется специалистом по строго индивидуальным показаниям, когда консервативные методики уже исчерпали себя, а выраженной положительной динамики не наблюдается.

Снять спастику задача важная. Она сильно мешает в повседневной жизни, отнимает силы и сковывает движения. Это мешает восстанавливать утраченные навыки и выносливость. Чтобы полноценно проводить восстановление после инсульта, нужно обязательно вылечить спастику. Мы это выполняем параллельно с остальными задачами.

При комплексном подходе и начале лечебных мероприятий на возможно более раннем этапе, медикаментозного лечения – нормализация мышечного тонуса способствует максимальному ускорению восстановления больного.

В лечении хорошо себя показали такие методы как, миостимуляция,ботокс, конечно лечебная гимнастика, медицинские препараты(мидокалм, баклофен) и щадящая хирургия.

Что такое, причины возникновения спастичности, недопущение и лечение обновлено: Ноябрь 21, 2017 автором: автор

3469 0

Некоторые положения тела могут повышать мышечный тонус, некоторые - понижать, а отдельные - способствовать развитию спастичности.

Именно поэтому правильное позиционирование применяется для воздействия на мышечный тонус и облегчения восстановительных процессов.

Поэтому каждое положение тела должно быть продуманным и должно учитывать конкретные особенности данного пациента.

Например, при необходимости увеличения мышечного тонуса в ослабленной ноге при использовании положения на спине следует чрезвычайно бережно расположить руку пациента, если в ней возникает некоторое напряжение.

Как подходить к пациенту и воздействовать на его органы чувств.

К пациенту, перенесшему инсульт, всегда следует приближаться с больной стороны, чтобы он стремился поворачивать туда голову. Этому правилу должны следовать все, кто контактирует с пациентом - члены семьи, посетители, медицинский и обслуживающий персонал. Все оборудование помещения, мебель, инвентарь надо также располагать правильным образом (например, прикроватный столик должен стоять со стороны поражения рис. 2.1; 2.2).

Рис. 2.1-2.2. К пациенту, перенесшему инсульт, всегда следует приближаться с больной стороны

Исключение составляют пациенты, которые на предшествующих этапах не получали должной помощи и поэтому оказались к моменту начала реабилитации в запущенном состоянии. Если в таких случаях стимулирующие воздействия будут поступать со стороны больной половины тела, это может вызвать у пациента повышенное ощущение неполноценности и ущербности.

В данных ситуациях в начале реабилитационного лечения целесообразно приближаться к пациенту по центральной оси тела или со здоровой стороны. По мере улучшения его состояния можно постепенно переходить на сторону поражения. Когда степень восстановления окажется достаточно высокой, можно полностью следовать первоначальным рекомендациям.

Пациент должен лежать на плотной, но не слишком жесткой постели. Излишне мягкая постель препятствует нормальному крово- и лимфообращению, а также усиливает спастичность и может вызвать образование пролежней. Для уменьшения спастичности надо постараться устранить все факторы, повышающие мышечный тонус. Комната должна быть теплой и светлой.

Должны быть минимизированы источники шумов и всяких эмоциональных стрессов. При разговорах с пациентом следует находиться с пораженной стороны, чтобы ваш голос воздействовал на его органы чувств и стимулировал слух и зрение.

Прикроватный столик должен стоять со стороны поражения. Пациент, который восстанавливает равновесие в сидячем положении, должен дотягиваться до предметов на столике здоровой рукой, поворачивая при этом туловище и опираясь на больной локоть.

Лежание и сидение в постели

Лежание на спине

Это положение используется очень часто. Однако если его применять без должного внимания, оно способно привести к образованию пролежней и усилить типичные варианты спастичности. Располагая пациента в антиспастической позиции, всегда делайте это с особой осторожностью.

Вот на что следует обратить внимание, располагая больного на спине (рис. 3.1):

Рис. 3.1. На что следует обратить внимание, располагая больного на спине

Рис. 3.2. Под пораженным плечом лежит подушка, приподнимающая его вверх

• голова слегка повернута в пораженную сторону, но без излишнего подъема с помощью поддерживающих подушек;
• под пораженным плечом лежит подушка, приподнимающая его вверх (рис. 3.2);
• рука лежит на подушке; локоть и кисть выпрямлены;
• ладонь раскрыта (все пальцы, включая большой палец, выпрямлены) и повернута вниз;
• под бедром лежит подушка для предупреждения смещения таза назад и поворота ноги наружу (положение ноги в целом нейтральное);
• если нога полностью парализована, для придания колену положения легкого сгибания под него подложена маленькая подушка; при этом следует предотвращать ротацию ноги наружу;
• под стопой может быть помещена мягкая подушка, предупреждающая разгибание голеностопного сустава и развитие тугоподвижности. Размещение кисти выше уровня плеча (ладонь повернута вверх или вниз) облегчает кровообращение и предупреждает отек кисти. Для удержания руки в таком положении можно использовать мешочек с песком.

Примечание
Если у пациента формируется спастичность ноги, особенно стопы, не следует использовать поддерживающую шину.

Она может создать давление на переднюю часть стопы, которое усилит мышечный тонус в ноге. Однако с самого начала лечения надо применять специальную арку, чтобы устранить давление одеяла на стопу и предотвратить ее разгибание и фиксацию в таком положении.

Следует также иметь в виду, что в одно и то же время разные части тела пациента могут находиться на разных этапах восстановления. Например, мышцы руки могут быть в состоянии спастичности, а мышцы ноги - в состоянии пониженного тонуса. Поэтому, придавая пациенту различные положения, нужно учитывать его индивидуальные особенности.

Положение - лежа на спине для пациентов с хорошим уровнем подвижности плечевого пояса.

Для людей, у которых сохранен достаточный объем подвижности в плечевом поясе и нет болей в плечевом суставе, могут использоваться положения, представленные ниже (рис. 3.3, 3.4). Причем, придавая руке нужные положения, все движения следует выполнять осторожно и плавно, избегая быстрого натяжения мышц.

Если у пациента развивается спастичность, то для ее предотвращения предпочтительны промежуточные положения:

• голова с помощью поддерживающих подушек не должна быть приподнята слишком сильно (сгибание шеи вперед усиливает нежелательный тонус сгибательных мышц предплечья);
• плечо вытянуто вперед, рука повернута наружу и отведена далеко в сторону, локоть согнут, кисть расположена на подушке и немного разогнута (если возможно, руку можно подложить под голову пациента);
• под стопу можно подложить подушку, чтобы предотвратить ее отвисание (рис. 3.3);
• рука повернута наружу;
• локоть выпрямлен, кисть повернута вверх;
• нога немного повернута внутрь (рис. 3.4).

Рис. 3.3. Под стопу можно подложить подушку

Рис. 3.4. Нога немного повернута внутрь

Положение «лежа на спине» для пациентов, у которых развивается спастичность в ноге и руке:

• нога согнута в бедренном и коленном суставах;
• стопа немного согнута и поддерживается мягкой подушкой;
• рука повернута наружу и отведена далеко в сторону от туловища;
• рука согнута в локте, ладонь повернута вверх;
• кисть лежит на маленькой подушке, отклонена назад, пальцы выпрямлены (для поддержания такого положения вместо подушки можно использовать мешочек с песком). Руку также можно положить пациенту под голову (рис. 3.5);
• плечо приподнято с помощью, подложенной под него, маленькой подушки (особенно надо следить за тем, чтобы плечо не поворачивалось внутрь, приводя к спастичной внутренней ротации);
• рука согнута в локте под углом 90 градусов, предплечье расположено выше плеча;
• ладонь лежит на подушке;
• нога несколько согнута в бедренном и коленном суставах;
• стопа приподнята (рис. 3.6.)

Рис. 3.5. Руку также можно положить пациенту под голову

Рис. 3.6. Стопа приподнята

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова